reispas Vraag reispas aan

Vervoer van maandag t/m zaterdag | BEL: 06-13839915

Naoberbus

FORMULIER VERVOERSDIENST BERKELLAND - VDB

Dit formulier is bedoeld voor een ritaanvraag met de VDB. Vul daartoe onderstaand formulier zo volledig mogelijk in, de gegevens met een * dienen verplicht te worden ingevuld. Nadat het formulier verzonden is, neemt onze administratie contact met u op voor een definitieve afspraak voor uw vervoersaanvraag.

Heeft uw problemen met het invullen van dit formulier, bel dan onze Naoberbus telefoondienst voor een afspraak 06-13.839.915 (bij geen gehoor eventueel een boodschap inspreken).

 

VOER HIER ALLE RITGEGEVENS IN:
-
Datum heenrit*  Help
Gewenste aankomsttijd*
    
Adres & huisnr.*  Help
Postcode / Plaats*  Help
Chauffeur wachten*
   
 Help
Datum terugrit*  Help
Tijdstip terug*
    
-
VOER HIER ALLE KLANTGEGEVENS IN:
-
Aanhef*
   
Naam*  Help
Adres & huisnr.*  Help
Postcode Plaats*  Help
Telefoonnummer*  Help
Gebruikt rolstoel*
   
Gebruikt rollator*
   
Bijzonderheden*

LET OP - Na het versturen van dit formulier, wordt een chauffeur ingeschakeld die z.s.m. contact opneemt met de aanvrager om alle gegevens af te stemmen en de rit te bevestigen.