Aanvraag lidmaatschap NaoberBus

U kunt hier een aanvraag doen voor het lidmaatschap van de Naoberbus. Dit lidmaatschap maakt het mogelijk gebruik te maken van de diensten van de Naoberbus voor een periode van 12 maanden. 

U kunt het lidmaatschap opzeggen door contact op te nemen met onze ledenadministratie. Het lidmaatschap eindigt dan als de 12-maandelijkse periode voorbij is.

Leden betalen een bijdrage van €30,00 per 12 maanden.

AANVRAAGFORMULIER LIDMAATSCHAP Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in, de gegevens met een * dienen verplicht te worden ingevuld. Nadat het formulier verzonden is, neemt onze administratie contact met u op voor verdere afhandeling.

Aanhef*  Dhr.  Mw.   Voorletter(s)*  verplicht veld in hoofdletter(s), gescheiden door een punt (.) Tussenvoegsel(s)  Tussenvoegsel(s) in kleine letters (bv. "de", "van der") Achternaam* Adres*  verplicht in te vullen, straatnaam en huisnummer Postcode*  verplicht in te vullen Woonplaats* Selecteer woonplaats -----BeltrumBorculoEibergenGeesterenGelselaarHaarloNeedeRekkenRuurlo  Voor Neede geldt dat de NaoberBus alleen vervoer regelt vanaf een adres in Neede naar een bestemming buiten de grens van Neede en omgekeerd. Geboortedatum*  Voer in als dag-maand-jaar (vb 15-8-1955) Rolstoelgebruiker*  Ja  Nee   Telefoonnummer-1*  Vermeld huistelefoonnummer, vb 0573-123456. Als geen huistelefoon aanwezig is, kan ook een mobielnummer worden opgegeven. Telefoonnummer-2  In geval 2e telefoon aanwezig is, bv. mobiel, svp dit nummer hier opgeven, is echter niet verplicht, vb 06-12345678 E-mail Bevestiging e-mail Bericht  Als er een contactpersoon is, bv. partner, gezinslid of ander vertrouwenspersoon, dan s.v.p. contactgegevens hier opgeven (bij voorkeur telefoonnummer en e-mailadres).